¿Es necesario sufrir para morir?

Josep Pulido

En nuestra cultura se habla poco de la muerte, un tema que se evita: "Nuestro amigo se fue", se dice. Por la misma causa pero en menor medida se hace difícil decir claramente que queremos morir sin sufrir, que tememos al sufrimiento y que es preferible morir que vivir con dolor insoportable. ¿Es misión de la medicina ayudar a morir bien y sin dolor? Parece que sí. ¿O no?

La medicina, contra el dolor  

El ejercicio de la medicina para el bien del enfermo ha cambiado mucho en estos últimos cincuenta años. Uno de los cambios fundamentales ha sido el que se conoce como la medicina basada en la evidencia o en la prueba. Actualmente sólo se acepta que la práctica médica se fundamente en aquello que está suficientemente probado y no se acepta que el ejercicio se base en la inspiración, la buena voluntad, las impresiones, la tradición o cosas parecidas. Solamente se puede aplicar lo que ha quedado suficientemente probado y si se demuestra que algo no va bien se debe abandonar.

Otro cambio, otro grande avance en el que todavía hay mucho a mejorar ha consistido en la determinación –muy clara por parte de los médicos y de la enfermería– de combatir decididamente el dolor de los pacientes. Un comportamiento que como se puede comprender es muy importante a la hora de morir. Tenemos que poder morir sin dolor o con el mínimo dolor posible. Dolor de todo tipo: espiritual, mental y corporal.

En nuestra cultura de raíces cristianas la ideología religiosa ha tenido un peso notabilísimo construyendo ideas sobre el dolor y de sí lo teníamos que aceptar o no. Durante muchos siglos la consideración sobre el dolor, como sobre la mayoría de cuestiones importantes, ha estado determinada y dominada por ideas o ideologías que no siempre han sido favorables para la vida humana. Desde el siglo XV, desde el Renacimiento, una parte de la ideología ha ido cambiando y, poco a poco, con sacrificios y dificultades, la humanidad ha ido aprendiendo que la vida de las mujeres y de los hombres era más importante que las ideologías. Dicho de otra forma, desde el siglo XV las ideologías que eran favorables al dolor o que no permitían combatirlo de manera decidida han ido perdiendo valor porque la voz de las personas que no querían sufrir ya no se podía dejar de escuchar cómo había pasado durante la edad antigua y media.

Por fin hoy día entendemos y aceptamos –así lo piensan muchos cristianos– que Jesús no quería sufrir, no quería la cruz. Murió torturado para evitar traicionar su mensaje, pero hubiera querido acabar de otra forma. Fueron teólogos y eclesiásticos posteriores a él los que relacionaron redención y dolor, pero esta no era exactamente la teología de Jesús. El Dios de Jesús no pide el dolor para salvarse, con la contrición y la enmienda hay bastante, pero el Dios del apóstol Pablo, más próximo al Dios terrible del Antiguo Testamento, reclama el dolor para la salvación empezando por el martirio expiatorio de Jesús.

Precisamente, Jesús, según mi opinión, fue de todos los grandes personajes conocidos el religioso más atento al dolor de la humanidad. Él siempre se dolía del dolor de los otros, de todo tipo de dolor, e intentaba aportar remedio y si no podía, consuelo. Los médicos creyentes que no son lo bastante sensibles al dolor de los pacientes harían bien al examinar de nuevo esta actitud de Jesús. Nos harían un favor a todos y contribuirían a extender la decisión de combatir siempre el dolor.

En nuestro siglo el mejor ejercicio de la medicina se fundamenta, primero, en la capacitación científica y técnica del médico y después en el respeto y la compasión por el enfermo. Del respeto y la compasión se deriva la enemistad que el médico debe tener contra el dolor ya que la inmensa mayoría de pacientes no quieren sufrir. Como el médico tiene que combatir el dolor no me fío de los colegas que no lo combaten decididamente o son conniventes. Yo no los quiero como médicos para mí.

En mi libro sobre la felicidad y el dolor, en el último capítulo, dedicado a la muerte, escribía: “Cuando estamos bien o bastante bien no deseamos morir, y en esta situación sentimos y pensamos que la muerte es inoportuna, pues como ya se ha dicho la afección , el apego, a la vida es fuerte. Cuando no estamos bien porque sufrimos algún tipo de dolor, solemos esperar a que cese o disminuya para poder seguir viviendo de la mejor manera posible. Al contrario, cuando el sufrimiento es muy intenso y tenemos la seguridad de que este dolor no va a remitir, deseamos morir pronto.

La mayoría de enfermos terminales, si el dolor y otros síntomas corporales, también dolorosos, como el ahogo, están controlados y no son demasiado intensos, desean seguir viviendo aunque solamente sea unos días o semanas; la situación suele cambiar cuando el paciente siente que su sufrimiento se intensifica y asume que el tiempo no va a mitigarlo. El cansancio de vivir con un dolor que ya no tiene remedio origina el deseo de descansar. Poder descansar suele ser el último de nuestros deseos”. Actualmente la medicina paliativa, bien implantada en Catalunya, dedica todos sus esfuerzos a evitar que los enfermos sufran innecesariamente al final de la vida cuando ha llegado la hora de morir.

Rogeli Armengol

Médico psiquiatra jubilado, miembro del Comité de Bioética de Catalunya y de la Comisión de Deontología del Col·legi de Metges de Barcelona

Atención paliativa

Xavier Gómez i Batiste-Alentor

El 75% de la población de nuestro país muere a causa de una o varias enfermedades crónicas progresivas, y alrededor de 100.000 personas las padecen de manera simultánea. Sus causas más frecuentes son la combinación de condiciones como la fragilidad avanzada y varias enfermedades crónicas, el cáncer, las neurológicas progresivas (fundamentalmente, demencias), y las llamadas insuficiencias orgánicas (cardíaca, respiratoria, renal...). Cursan con deterioro progresivo, síntomas múltiples, frecuentes crisis de necesidades de todo tipo (físicas, emocionales, sociales…), y algunas de las que definimos como esenciales (espiritualidad, dignidad, autonomía, afecto, esperanza…) y que generan impacto emocional y sufrimiento, y una alta necesidad y demanda de atención, con uso frecuente de recursos sanitarios.

El final de la vida es una experiencia personal siempre difícil, y requiere una atención orientada a favorecer la adaptación emocional al proceso de pérdidas, apoyar a la familia, y crear unas condiciones de soporte y organización que respondan a las necesidades y demandas de pacientes y familias. Entre los instrumentos de la atención paliativa, el control efectivo de síntomas como el dolor es un paradigma de la buena atención, y disponemos de metodología muy eficaz para controlarlo en la mayoría de casos. El apoyo a la familia incluye la promoción de la capacidad cuidadora, la adaptación a la pérdida y la prevención del duelo complicado. También hemos ido avanzando en la resolución de la mayoría de dilemas éticos del final de la vida, aplicando principios de buena praxis y sentido común. En nuestro país hay experiencias sólidas consolidadas de excelencia de la atención paliativa, de las que Catalunya es un referente mundial.

Los principios de una atención paliativa forman –y deben formar– parte de la esencia de la medicina, asociando una competencia profesional sólida a valores como los de la compasión y el compromiso con los pacientes y sus familias, la comunicación efectiva, la capacidad de trabajar en equipos multidisciplinares, y una organización orientada a los objetivos de los pacientes y familias. Con una buena combinación de todos ellos, se puede alcanzar una atención de excelencia y de ética de máximos, que alivie el sufrimiento, que permita que el siempre complejo proceso de morir se viva dignamente, de acuerdo con los valores y preferencias de cada uno. La práctica de la atención paliativa da sentido profundo a la medicina, combinando los avances en tecnología con los mejores valores de nuestra tradición humanista.